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　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全关系着广大群众的切身利益，关系着医疗保障制度的健康可持续发展。习对加强医保基金监管高度重视，多次作出重要指示批示，明确要求，要健全社会保障基金监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，为我们完善医保基金监管法治体系，加强医保基金监管提供了根本遵循。党的二十大和二十届三中、四中全会都对加强医保基金监管提出明确要求，国务院领导多次对基金监管工作作出安排部署，强调加强医保基金使用监管，坚定不移严厉打击欺诈骗保行为。

　　《条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。但也要看到，监管工作仍面临一些挑战：改革带来的新情况新命题需要回应，执法实践中面临的问题和困难有待解决。为更好贯彻落实《条例》，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，我局研究制定了条例的《实施细则》。在《实施细则》的制定中，我们坚持聚焦实践，精准施策；坚持宽严相济，惩教结合；坚持系统衔接，协同治理。

　　第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

　　第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

　　第三，细化常见的个人骗保有关情形。一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

　　《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

　　“两大功能”：一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。我们已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；我们也建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。另一方面是赋能广大定点医药机构，我们希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。去年以来，我们主动公开监管规则，已通过国家医保局官网和公众号公开发布8批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点，为方便使用，同时附电子版药品和项目医保编码，这样我们的定点医药机构就可以直接将这些规则嵌入到医院的HIS系统中。我们大力推进事前提醒系统建设和应用，医保部门直接建好一个事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。总之，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现“抓前端、治未病”。

　　二是关于支付方式改革下基金损失的认定。明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式，以供各地自行认定。一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。

　　《实施细则》围绕医保信用体系建设，进一步细化管理举措，一是针对定点医疗机构医务人员和定点零售药店经营管理人员，《实施细则》第二十二条规定，加强医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置管理措施。二是针对定点医药机构，《实施细则》第二十一条规定，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。三是针对参保人员，《实施细则》第三十四条规定，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。

　　第二，明确医保经办机构三方面具体职责内容。一是基金支付责任。《实施细则》要求，经办机构负责审核医药费用、生育津贴等，并按协议约定结算和拨付医保基金。同时明确了对定点医药机构申报的费用可采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施；对违反协议使用医保基金的行为，可采取包括督促整改、暂停拨付、追回费用、中止医药服务直至解除协议等一系列递进式的处置措施。此外，对涉嫌骗保且拒不配合调查的机构，可应行政部门要求暂停其医保结算。二是核查基金使用行为。包括核查定点医药机构履行协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、待遇享受情况等。对发现的涉嫌违法行为，细化了分类处置措施：未造成基金损失的，由经办机构依据协议处理；已造成损失的，在协议处理基础上移送行政部门进行行政处罚；涉嫌骗保的，及时移送线索并另行作出协议处理。同时建立“核查前置”机制，视情况对申请退出协议的医药机构进行全面核查，防止“带病离场”。此外，细则还赋予经办机构对定点医药机构相关人员进行支付资格管理的职责。三是加强经办机构自身建设。《实施细则》要求，经办机构必须建立健全覆盖业务、财务、安全和风险的内控制度体系，并按规定公开基金收支情况，接受社会监督。

　　二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的，及时主动退回且违法行为，未造成不良社会影响及其他危害后果。

　　三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。

　　第四，聚焦“温度与力度”，优化经办服务与保障群众权益。我们将坚持“严管理”与“优服务”并重，在坚决打击违规使用基金行为的同时，全面推进结算清算改革，加大基金预付力度，赋能医药机构发展。携手医药机构做好刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作，共同发力提升群众获得感。深化医保领域“高效办成一件事”改革，持续优化异地就医结算、医保关系转移接续、个人账户跨省共济等便民服务，让医保改革发展成果更好惠及广大群众。谢谢。