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　　“十四五”期间，全市医保部门始终坚持以人民健康为中心，聚焦增强群众获得感和幸福感，不断推进医保改革发展。从基金运行看，全市医保基金运行平稳，职工、居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行，医保基金监管持续高压，累计追回或拒付基金9469.1万元；从待遇保障看，门诊共济保障机制全面建立，职工和居民政策范围内住院报销比例稳定在80%和65%以上，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%；从医保服务看，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全面构建起“15分钟医疗保障服务圈”。

　　公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在需求。“十四五”期间，坚持尽力而为、量力而行的原则，努力提高全市医保待遇质量和水平。基本医保待遇水平稳步提升，建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹支付范围，补齐基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。截至目前已享受门诊报销1169.18万人次，门诊报销费用10.98亿元。大病保险托底作用切实增强，建立职工大额医疗费用补助制度，职工大额医疗费用最高补助比例为90%，最高补助限额90万元，已累计支付大病保险基金6.09亿元。医疗救助兜底功能更加稳固，完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制，对低保对象、特困人员等实施精准救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元。职工长护保险扩面提质，在全省率先实现了职工长护险全覆盖，居民长护在目前还处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元。生育保障支持力度持续加大，提高女职工、女性灵活就业人员、男职工配偶生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围，五年来累计报销各项生育待遇9.17亿元。商业医疗保险补充保障作用日益凸显，推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，填补了群众医保目录外医疗费用无保障的制度空白，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元。

　　促进医疗、医保、医药协同发展和治理，是深化医改、提升全民健康获得感的关键所在。“十四五”期间，立足医保职能定位，着力破解医疗、医保、医药领域协同难题，推动政策联动、资源整合、效能提升，共同为人民健康保驾护航。抓实抓细集采全流程监测管理，组织全市各级医疗机构参加国家、省组织的集中带量采购，落地我市的集采药品累计达到890种，医用耗材达到40类，集采让广大群众用上了更多质优价宜的产品，比如治疗糖尿病的拜糖苹，集采前每盒60元，集采中选后每盒7.5元，下降88%，2025年落地的人工耳蜗，平均价格从18.6万元降到5.9万元，下降68%。落实医疗服务价格动态调整机制，五年来共开展动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整医疗服务价格664项，做好中医类、放射检查类等医疗服务项目立项指南的落地实施，持续优化医疗服务价格结构。大力推行集采药品进基层，广大市民在全市559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构都可以购买集采药品。建立健全医药价格监测机制，在“威海医保”小程序上线“便民找药”模块，为群众提供药品价格查询比对、位置导航等多项功能服务。出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右，有效破解医药企业回款难问题。

　　习高度重视医疗保障基金安全，多次对医保基金监管工作作出重要指示批示。“十四五”期间，坚决贯彻落实习重要指示批示精神，以信息化、智能化手段持续提升监管能力，坚决守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。始终保持打击欺诈骗保高压态势，建立医保基金使用常态化监管、定点医药机构相关人员医保支付资格管理等制度，完善举报奖励等工作机制，聚焦违法违规使用基金的高发领域和重点行为，全面开展医保基金专项检查、交叉检查和“双随机、一公开”抽查，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，切实维护基金安全。强化医保经办审核稽核，创新“医保+商保”稽核模式，在定点医疗机构探索推行不同形式的驻院稽核模式，提升院端意外伤害案件监管能力。五年来，通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元。深入推进医保智能监管工作，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托反欺诈大数据应用监管，构建了17个大数据模型，开展事中审核拒付违规医疗费用524万元。强化部门协同监管，健全医保基金监管联席会议机制，强化行纪刑衔接协作，凝聚共治合力。五年来，全市医保部门共向卫生健康、市场监管等部门移送问题线条，向司法机关移送问题线条，向纪检监察机关移送问题线条，推动定点医药机构落实主体责任，通过自查自纠主动退回医保基金2583.15万元。

　　门诊就医负担显著减轻。“十四五”期间，为参保职工和城乡居民同时新建了普通门诊保障制度，将门诊多发病、常见病纳入医保报销范围，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。群众门诊保障水平不断提高，职工普通门诊报销比例最高达到85%；居民报销比例提高到65%，同步完善了职工和居民门诊慢特病政策，在统一执行全省基本病种的同时，增加了32个单独支付病种，居民高血压和糖尿病“两病”的报销比例提高至75%，切实减轻了群众的门诊就医负担。

　　住院待遇水平持续提高。修订了职工医保规定，优化了居民医保政策，解决了一批群众反映强烈的政策痛点。下调了参保职工年度第二次住院的起付标准，将居民在基层医疗机构住院报销比例提至85%。完善了居民大病保险制度，建立健全了职工大额医疗费用补助制度，将职工符合规定的住院医疗费用纳入了补助范围，年度支付限额提高了20万元，住院费用超24万元的部分报销比例从80%提高至90%，有效缓解了重病患者的负担；持续优化生育保障政策，职工和居民的生育待遇水平全省最高。

　　医疗救助托底更加坚实。出台了《关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，形成了对困难群众“保、减、救、防、帮”全链贯通的工作体系。实施了困难群众参保缴费资助政策，对特困人员、低保对象等参加居民医保的个人缴费按全省最高标准予以资助，并在全省首个实施孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇的政策。完善了大病保险倾斜支付政策，特困人员、低保对象、返贫致贫人口居民大病保险起付标准减半，分段报销比例提高5个百分点，不设年度最高支付限额。优化因病致贫重病患者依申请救助，起付标准下调为1万元，救助比例提高到60%，年度救助限额5万元，医疗救助整体水平全省领先。

　　实现高频服务事项“全程网办”。依托“爱山东”APP、“威海医保”小程序等线项医保政务服务事项的“网办、掌办”。积极推广医保电子凭证，参保群众在二级及以上医院就医时，可通过微信、支付宝等APP快速调取医保电子凭证，凭一个二维码即可完成从挂号、就诊到结算的全流程服务，真正实现“码上就医、一码通行”。推进异地就医直接结算服务，打通线上备案渠道以及医保信息系统接口，实现住院、普通门诊及冠心病、类风湿关节炎等10种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围。我市群众赴外地就医，可通过“威海医保”小程序线上备案，备案后持社保卡或医保电子凭证，在定点医疗机构直接结算，无需垫付资金、来回跑腿，持续提升异地就医结算的便捷度。

　　打造“十五分钟医保服务圈”。为满足群众“就近办”“门口办”的需求，创新构建了“23451”系统集成式经办服务体系，以市县服务大厅为枢纽，双向打通“医保服务中心—乡镇（街道）医保工作站—村（社区）医保联络点”与“县级医院—乡镇卫生院—村卫生室”两条服务路径，整合服务大厅、网上平台、移动终端三种服务方式，实现市、县、镇、村四级网络全覆盖，积极推行参保群众在“1公里”内进“1扇门”访“1个窗”享受“1单制”“1站式”服务的经办服务模式，将服务延伸至基层，建立293家医保工作站、565家工作点，将服务窗口搬到群众家门口，实现了18项高频医保政务服务事项就近可办，年均办理医保经办业务10万余件。返回搜狐，查看更多